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エアNZ機、誤った自動操縦モードで規定高度を大幅に下回る 運輸事故調査委員会が最終報告書

ニュージーランド運輸事故調査委員会(TAIC)は、2023年6月13日にエア・ニュージーランドのQ300型ターボプロップ機が夜間にティマルー空港へ進入した際、予定の飛行経路より約2500フィート(約760メートル)低く降下していた事案について、最終報告書を公表した。ウェリントン発のNZ8199便には乗客33人と乗員3人が搭乗しており、最低安全高度2000フィートの空域で1156フィートまで降下していた。機体は無事着陸し、けが人や損傷はなかった。

報告書によると、機長は高度約1万5000フィートでの高度計設定変更の際に自動操縦を「垂直速度モード」に切り替え、その後、進入経路に従うモードへ戻すのを忘れた。このモードでは高度制限を無視して一定の降下率を維持するため、機体は通常の約2倍の毎分1400フィートで約10分間降下を続けた。2人のパイロットはいずれも滑走路の灯火を探して窓の外を見ており、異常に気づかなかったという。最終的に機長が計器の表示で誤りに気づき、2000フィートまで上昇した。TAICは、着陸をやり直す「ゴーアラウンド」が最も安全な選択だったと指摘している。

TAICは、同型機で過去に6件、同様の事案があったとして「予見できた事故だった」と結論付けた。背景には飛行管理システムの仕様上の問題があり、パイロットが回避策として同モードを使わざるを得なかったことや、Q300部門の安全文化がエアNZ本体に追いついていなかったこと、民間航空局(CAA)と同社の関係が「近すぎた」ことも指摘された。エアNZは技術的な解決策を製造元と協議するよう求めた勧告を受け入れ、モード変更時の声出し確認などの対策をすでに導入しているとしている。